Cistitis felina de origen emocional - Cistitis idiopática felina - Síndrome de Pandora - Cistitis intersticial

Definición: Llamada antiguamente cistitis idiopática felina (CIF), debido a que, aún hoy, algunos de los factores causales dentro de su etiología multifactorial no son enteramente conocidos. También se la incluye actualmente dentro del complejo Síndrome de Pandora. Toma el nombre también de Cistitis intersticial por analogía a la patología humana homónima. 

Epidemiología 

La CIF es la causa más frecuente de enfermedad del tracto urinario bajo de los felinos (FUTD, por sus siglas en inglés), representando aproximadamente un 70% de los casos. 

Afecta mayoritariamente a gatos adultos jóvenes (entre 1 y 6 años), sin predilección por sexo (aunque en la hembra no presenta signología obstructiva, como ocurre en ocasiones en el macho). Afecta tanto animales enteros como castrados, y no se ha encontrado diferencias tampoco entre animales castrados de manera precoz (prepuberal) y animales castrados en la pubertad. 

Por lo general el episodio agudo, cuando no es obstructivo, resuelve (con o sin tratamiento) en aproximadamente 7 días, pero suele presentar recidivas y recurrencias. 

Etiopatogenia

Buffington, entre otros autores, demostró que la cistitis idiopática o intersticial (CIF) es producto de una mala o ineficiente respuesta a situaciones de estrés o ansiedad, del gato predispuesto o vulnerable al estrés, y la definió como una enfermedad psicosomática. A partir de esta idea se propone en este artículo el concepto de enfermedad etosomática, para definir la somatización (presentación de signos físicos) con un origen emocional, en animales no humanos. 

Fisiopatología 

La mucosa vesical puede presentar engrosamiento, infiltrado inflamatorio con aumento de los mastocitos, erosión y hasta úlceras. Existe una disminución en la capa de glucosaminoglicanos del uroepitelio, que permite el contacto de la orina con la submucosa, e incluso con la capa muscular vesical, irritando las terminaciones nerviosas y ocasionando una respuesta inflamatoria causante de dolor, denominada justamente cistitis intersticial. 

Se ha propuesto que la alteración en la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA) está relacionada con la presentación de esta patología en felinos domésticos, al igual que en humanos, encontrando una menor respuesta a la estimulación con ACTH y un menor tamaño de las glándulas adrenales en los gatos afectados con esta enfermedad. Por lo tanto, queda claro que la CIF no es una mera alteración de la pared de la vejiga. Por el contrario, implica una interacción compleja entre los sistemas de control del organismo (eto-neuro-inmuno-endócrinos), con activación simpática que redunda en un incremento en la liberación de catecolaminas, y neuroendocrina con aumento en la liberación de CRH, junto con una disminución en la reserva adrenocortical de cortisol, propias del estrés crónico o distrés, así como la participación de otros esteroides y neurohormonas. 

La misma asociación podría darse en otras patologías físicas (digestivas, neurológicas, inmunes, endócrinas, respiratorias, y hasta cardíacas), ya que se encuentra un patrón común de distrés. Se ha sugerido entonces que la antes llamada cistitis idiopática felina puede resultar, en parte, de la alteración del sistema nervioso y de la incapacidad de afrontar las situaciones de estrés, en forma similar a lo que se estipula para los seres humanos. 

En felinos con CIF se ha encontrado un incremento de la permeabilidad vesical, una mayor actividad del sistema nervioso simpático (con aumento de noradrenalina, dihidroxifenilalanina y dihiroxifenilglicol plasmáticos), sin alteraciones en la relación cortisol/creatinina urinarios, relacionados con el mantenimiento crónico y persistente de esta enfermedad. Lo que aún se desconoce es por qué en algunos gatos que padecen un estado de distrés o un trastorno de ansiedad se produce la CIF, y en otros no, pero se sospecha que, como para otras patologías de origen emocional, existe cierta vulnerabilidad debida a una predisposición genética y/o epigenética, por ejemplo por exposición a situaciones de estrés materno durante la etapa fetal (último tercio de la gestación), y luego a la presentación más tarde en la vida, de conflictos crónicos de tipo territoriales (cambios en el territorio físico) y/o sociales (cambios en la composición del grupo). 

Signos clínicos 

Los signos físicos típicos de la CIF corresponden a una micción irritativa, al igual que para cualquier otra causa de FLUTD, incluyendo, como ya se dijo, eliminación inadecuada (o periuria), poliaquiuria, disuria, estranguria y, en ocasiones, también hematuria. 

En forma concomitante, muchos pacientes con CIF presentan, además, otros signos físicos y comportamentales relacionados con la ansiedad. Los signos clínicos del trastorno de ansiedad son muy variados e incluyen agresividad de tipo irritativa, por miedo o redirigida, ausencia de acicalado, marcación por aspersión urinaria y por arañado, eliminación inadecuada, vocalizaciones excesivas, hipervigilancia, hipermotricidad, adinamia o inmovilización, aislamiento, alteración de la respuesta antes estímulos (hiperreactividad o hiporreactividad), disorexia (hiperorexia, hiporexia o anorexia), disomnio (hipersomnio, hiposomnio o insomnio), alteraciones de la conducta sexual (celo silente, falta de libido o monta inapropiada), problemas de la conducta maternal (indiferencia, rechazo, infanticidio o canibalismo de la cría). También se pueden presentar signos neurovegetativos como sialorrea, midriasis, sudoración palmar o plantar, secreción perianal, hipertermia, hipertensión, taquicardia y, rara vez, taquipnea. 

Los trastornos de ansiedad en felinos domésticos se presentan a menudo junto con varias manifestaciones de enfermedades físicas o somáticas de tipo crónico y de etiopatogenia inmunomediada, como la enfermedad del tracto urinario bajo, más específicamente la CIF. En un estudio realizado por la autora en 40 gatos con diagnosticados con trastornos de ansiedad (37,5% trastorno de ansiedad generalizada y 62,5% ansiedades específicas felinas), el 7,5% presento CIF, con asociación estadísticamente significativa (Snitcofsky - Mentzel, 2018). 

Diagnóstico 

Examen físico: se debe explorar por palpación la vejiga, para determinar su repleción, y evaluar la permeabilidad de la uretra, para detectar si hay obstrucción uretral (ya sea por un urolito o por un tapón mucoso). También debe evaluarse la presencia de dolor. 

Examen clínico-etológico:

Es muy importante evaluar los antecedentes del paciente en la anamnesis, además de los signos clínicos antes mencionados. Se debe recabar una completa y detallada historia del caso, entorno y hábitos de vida. El examen clínico etológico, además de centrarse en el patrón de eliminación de excretas, también incluye la evaluación de los patrones de alimentación, exploración, marcaje, juego, sueño, interacciones, acicalado y todo lo relacionado al repertorio normal de la especie. Conviene realizar un diagrama de la vivienda, marcando dónde se ubican los recursos tales como bandeja sanitaria, comedero, bebedero, rascadores, lugares de descanso y zonas en altura, escondites o torres de juegos. También son útiles las fotos y los videos de ciertas situaciones. 

Se deben investigar las posibles causas o estímulos disparadores por los cuales el gato pudo haber modificado su comportamiento, o a partir de los cuales comenzó a manifestar los signos clínicos, y si han sido transitorias, por qué continúa manifestándolo. 

Hacer un diagnóstico clínico de este tipo de cuadros e identificar la presencia de una respuesta de estrés o estado de distrés es todo un reto, sobre todo teniendo en cuenta la gran cantidad de diagnósticos diferenciales que se deben considerar. Hay que tener presente que, en muchos casos, no sólo se asocia a una patología comportamental de base, sino que también se relaciona a las medidas terapéuticas o de manejo que se han implementado, y que el estrés es un factor más involucrado en la etiopatogenia de la enfermedad. 

En viviendas donde hay varios gatos puede ser difícil identificar al animal o los animales que están orinando fuera de la bandeja sanitaria. Aunque se observe a alguno haciéndolo, eso no significa que otro no lo haga también. Se los puede separar para identificar a los afectados, pero ese cambio ambiental puede influir en la manifestación de la conducta. En estos casos se puede utilizar fluoresceína sódica, administrada por vía oral, que se excreta por orina entre las 2 y 6 hrs siguientes y persiste durante 24 hrs en los lugares donde ésta es depositada. Al ser hidrosoluble se diluye en la orina y no mancha las telas, desapareciendo después de varios días. Se comienza administrando al animal sospechoso 0,5 ml por vía oral, luego de 2 días se le administra al otro gato, y así sucesivamente. Para ver la fluorescencia puede ser necesario recurrir al uso de la lámpara de Wood. Si bien normalmente la orina de los felinos tiene cierta coloración amarillo-verdosa cuando es iluminada con este tipo de luz, en los animales tratados con fluoresceína el color es más brillante. 

Métodos complementarios:

Para diferenciar la presencia de CIF de un FLUTD por otras causas (líticas, infecciosas, inflamatorias, neoplásicas, etc.), debe recurrirse a los métodos complementarios usuales para las vías urinarias: uroanálisis con sedimento, ecografía y/o radiografía simple o contrastada de las vías urinarias. En nuestro medio generalmente no se realiza la uroscopia (por no tener una sonda de endoscopía tan pequeña), aunque sería el método ideal para lograr el diagnóstico definitivo, ya que permitiría tomar una biopsia de tejido para histopatología.

En relación a la presencia de una respuesta estrés o distrés, podemos encontrar los siguientes resultados en los análisis de laboratorio y los demás métodos complementarios de diagnóstico. 

- Hematología. El leucograma de estrés en los felinos es diferente a la de caninos, y presenta neutrofilia, monocitopenia, linfocitosis y eosinopenia. Los parámetros eritrocíticos también son afectados, ya que la secreción crónica de glucocorticoides puede llevar a eritrocitosis (o policitemia), y la esplenocontracción inducida por la adrenalina puede aumentar el hematocrito hasta en un 30%. 

- Bioquímica sérica. El parámetro más afectado es la glucemia, que puede presentar elevaciones del orden de los 300 mg/dl o más. Estas elevaciones son transitorias, y nuevas mediciones a intervalos repetidos determinarán si se trata o no de un cuadro de diabetes mellitus. También se detecta hipocalemia leve, la cual podría contribuir a la aparición de arritmias en pacientes felinos que padecen una insuficiencia cardíaca congestiva. Obviamente, se deben descartar otras causas más importantes de hipocalemias. Las concentraciones de creatinina y cloruros en plasma se pueden encontrar aumentadas, en tanto que los triglicéridos disminuyen. 

- Uroanálisis: El sedimento no es activo (o es levemente activo) en la CIF, y puede haber cristales en baja o moderada cantidad. El urocultivo es negativo en la CIF no complicada. 

- Electrocardiograma: El único dato aportado por el estudio de la actividad eléctrica del corazón suele ser un incremento del intervalo P - Q. 

- Medición de hormonas: Para valorar la función adrenal se debe evitar trasladar a los felinos para realizar la extracción de sangre, y minimizar el riesgo de obtener valores falsamente elevados a consecuencia de la situación estresante. También se puede medir la concentración de cortisol en orina, saliva o materia fecal como marcador de estrés, que se correlaciona con la concentración plasmática del mismo y no se ve afectado por las maniobras de extracción. Sin embargo, es importante mencionar que la prueba de estimulación con ACTH no se ve afectada por estas prácticas. Igual situación sucede para el caso de la medición de somatotrofina (STH), la cual también se ve afectada por el ejercicio y factores dietéticos. 

- Estudios inmunológicos: Los niveles disminuidos de inmunoglobulinas A secretoria en saliva y materia fecal se correlacionan con el aumento de la concentración plasmática del cortisol, y también son utilizados como marcadores de estrés. 

Diferenciales:

El diagnóstico diferencial se debe realizar, fundamentalmente, entre la CIF y el FLUTD por otras causas, pero también entre la CIF y problemas comportamentales como la eliminación en lugares inadecuados teniendo acceso a la bandeja sanitaria (llamada comúnmente eliminación inadecuada), conducta de marcación urinaria, trastornos de ansiedad, o incluso disfunción cognoscitiva. Es importante señalar que la presencia de algunas de estos problemas, enfermedades o trastornos, no descarta por sí misma la presencia de otros de ellos y es factible la presentación de asociaciones comórbidas. Así como en algunos casos el problema de comportamiento es primario, y en otros es secundario al FLUTD. 

Tratamiento 

Dado que algunos problemas emocionales, el estrés crónico (distrés) o ansiedad, parecen estar asociados con una mayor predisposición a desarrollar enfermedades inflamatorias crónicas, a través de vías bioquímicas que tienen en común, estos cuadros deben ser abordados en forma integral, bajo la perspectiva Eto – Neuro – Inmuno - Endócrina (ENIE), en relación a la presentación clínica, patogénesis, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 

El tratamiento de la CIF, como de cualquier otra enfermedad con componentes emocionales, debe ser siempre integral y multimodal, teniendo en cuenta los diversos factores que la predisponen. 

La principal medida terapéutica a implementar es identificar y eliminar, disminuir o controlar los posibles estresores, disminuyendo así la descarga simpática y recuperando como consecuencia la integridad de la pared vesical. 

Formación del propietario

Se debe lograr la comprensión general del problema y un considerable compromiso terapéutico por parte del propietario. Es importante explicarle al tutor que la CIF es a menudo recidivante y recurrente, y que el objetivo debe estar puesto en disminuir el número, la duración y la intensidad de estas recidivas. También es útil poner en conocimiento al responsable del gato, acerca de la influencia que tienen los factores ambientales, sociales y emocionales sobre el cuadro de CIF, para lograr una mejor adherencia al tratamiento integral o multimodal propuesto. 

Ambiental

De ser posible se deben eliminar o corregir los factores identificados como estresantes o ansiogénicos o disminuir la exposición a los mismos. Realizar cambios favorables en el ambiente o ubicar al paciente en un lugar distinto. Los recursos (comedero, bebedero, rascadores, bandeja sanitaria y zonas de descanso y refugio) deben estar descentralizados, ser accesibles, suficientes y diversos. 

Es importante permitir y estimular el acceso a zonas elevadas, de aislamiento o refugio y también a escondites. Por ejemplo, se pueden colocar estantes a diferentes niveles, torres de juegos, túneles o cajas. También se debe enriquecer el ambiente con variedad de juguetes móviles o rodantes (de peso, tamaño y sonidos apropiados). Si es posible, dar alimento escondido dentro de juguetes o lugares de la vivienda para estimular la exploración. Colocar postes de arañado (cerca de zonas de descanso) o torres de juego. Utilizar aromas atrayentes como medio de enriquecimiento sensorial y para estimular el uso de juguetes, rascadores o torres de juegos, como el catnip (Nepeta cataria deshidratada o como extracto alcohólico en forma de spray), o lavanda, valeriana, camomila, menta u otras hierbas aromáticas, evaluando la preferencia individual. 

Si hay varios gatos en el hogar, es menester colocar la mayor cantidad, variedad y localizaciones de los recursos (agua, comida, bandejas sanitarias, juguetes, escondites, estantes y sitios de descanso) para evitar que los gatos se crucen en sus recorridos para llegar a éstos, aumentando el espacio y generando una atmósfera de abundancia y diversidad. 

Evitar consecuencias aversivas en relación a ambientes u objetos novedosos, para lograr una buena habituación. Evitar que los infantes de la casa molesten al animal, especialmente cuando descansa o está escondido. Mantener alejado al gato de los lugares donde pueda ver a otros gatos vecinos. Disminuir la permanencia fuera de la casa para evitar la exposición a estímulos estresantes. 

Puede ser necesario cambiar el tipo de bandeja u ofrecer varias opciones de forma, tamaño, material o sustrato, o bien cambiar su localización. Siempre la bandeja debe estar lo suficientemente alejada del comedero y bebedero, así como del sitio de descanso. Debe colocarse en una zona periférica o poco transitada de la vivienda, con libre acceso para el gato. El tamaño adecuado de la bandeja se calcula que de largo debe ser 1,5 veces la longitud del gato y de ancho debe equivaler a una vez la longitud del gato. Conviene colocarla alejada por lo menos 10 cm de cada pared circundante. El sustrato no debe estar perfumado, y debe respetarse la preferencia del gato (en general prefieren arena o tierra, luego material aglomerante granulado fino, luego material granulado grueso (piedritas), luego silicio y último aserrín). Este debe renovarse periódicamente, eliminando todos los días la parte del material ensuciado, en el caso de productos comerciales, y cambiándolo por completo una vez por semana. El lavado de la bandeja se puede realizar en promedio dos veces por mes y después de ser bien enjuagada debe dejarse secar al sol, antes de volver a agregar el sustrato. Con cualquier tipo de problema de eliminación inadecuada en hogares multi - gato, el criterio a seguir es el de colocar una bandeja descubierta por gato, más una extra (N.º de bandejas = N.º de gatos + 1), a cierta distancia entre sí. 

Comportamental

Reforzar con gratificaciones las conductas relajadas y amistosas. Asegurar un apropiado entorno social y afectivo, con rutinas y mensajes claros y coherentes. Implementar varias sesiones diarias, breves, de juego instrumental e interactivo con elementos tipo “caña de pescar”, “plumeros”, cordones u objetos pequeños rodantes, y brindar atención suficiente por parte de los propietarios, especialmente en los momentos de mayor actividad del gato. No castigar al gato después de haber rociado o evacuado orina o materia fecal en lugar inadecuado. Tampoco colocarlo en la bandeja y obligarlo a permanecer allí, ya que genera más aversión a la misma, e incluso puede generar aversión al propietario. Reforzar el uso de la bandeja por medio de premios alimenticios o caricias. 

Farmacológico

Solamente en los casos en los que se cumple con el criterio diagnóstico de un trastorno de ansiedad de base o comórbido a la CIF, se utilizará un tratamiento farmacológico. 

Por lo general en estos cuadros se utilizan antidepresivos tricíclicos con efecto ansiolítico: 

- Amitriptilina: antidepresivo tricíclico que inhibe en mayor medida la recaptación de noradrenalina y dopamina, y en menor medida la de serotonina. Tiene efecto ansiolítico no sedativo y leve acción antihistamínica (inhibiendo la desgranulación de los mastocitos). El efecto puede tardar en manifestarse de una a dos semanas, y hay datos clínicos favorables sobre el control de la aspersión, la micción inadecuada y la cistitis intersticial. Tiene además efectos anticolinérgicos antimuscarínicos, que aumentan la capacidad de la vejiga y mejoran el tono del cuello vesical (por este motivo puede producir retención urinaria). Puede inducir polifagia o hiporexia y leve somnolencia. La dosis orientativa es 0,5 a 2 mg/kg/12-24 hs PO. 

- Clomipramina: También es un antidepresivo tricíclico que inhibe la recaptación de serotonina, y secundariamente de dopamina y noradrenalina, con efecto ansiolítico y ligera sedación. El efecto puede tardar en manifestarse en promedio una semana. Como efectos colaterales se pueden presentar muy raramente xerostomía, disorexia y reacciones alérgicas. La dosis es de 0,5 mg/kg/24 hs vía oral. 

Pueden utilizarse, en general como coadyuvantes al inicio del tratamiento, o en forma aguda situacional para evitar reagudizaciones ante posibles exposiciones a eventos o estímulos potencialmente estresantes, fármacos con acción ansiolítica a corto plazo, como las benzodiacepinas: 

Alprazolam (0,05-0,25 mg/kg/8-12 hrs PO), Clorazepato Dipotásico (0,5-1 mg/kg/12-24 hrs PO) o Clonazepam (0,15 mg/kg 6-24 hrs PO); o fármacos GABAérgicos como la Gabapentina (5-15mg/kg/8- 12hs PO) o Pregabalina (2-5 mg/kg/8 5 mg/kg/8-12hs PO). También podrían utilizarse beta bloqueantes como Propranolol (1-2,5 mg/kg/12 hrs PO), cuando predominan los signos neurovegetativos por sobre los comportamentales. Como alternativa pueden usarse ansiolíticos inespecíficos como Buspirona (0,5-1 mg/kg/8-12-24 hrs PO). 

Feromonas

Se han identificado 5 compuestos funcionales diferentes de las muchas moléculas presentes en las marcas faciales (feromonas) de los felinos. La fracción F3 tiene cierto efecto ansiolítico y antiestrés, disminuyendo las micciones reaccionales. Un análogo sintético de la fracción F3, se comercializa en algunos países en forma de difusor ambiental para una superficie de 50 a 70 m2 o en forma de spray para aplicación directa sobre aristas, saliencias, zócalos y bordes de muebles, especialmente en las zonas donde el gato ha rociado orina. El efecto beneficioso se puede observar a partir de los 7 días del comienzo de su utilización, notándose un restablecimiento de la actividad de exploración y de alimentación por parte del paciente. 

También se ha logrado sintetizar un análogo de las feromonas de apaciguamiento felino (CAP, por sus siglas en inglés), las cuales son naturalmente secretadas por glándulas sebáceas modificadas de la piel de las aréolas y la zona Inter mamaria en la gata en lactación, con un efecto apaciguador en los gatitos lactantes. Se comercializa en algunos países forma de difusor ambiental, y tiene un efecto apaciguador y antiestrés, aún en individuos adultos. Esta molécula sintética tiene utilidad en particular para el tratamiento de trastornos relacionados con la convivencia de varios gatos en la vivienda, que cursan con agresión y/o marcación urinaria. 

Nutricional

Se recomienda alimentar a estos gatos con pequeñas cantidades de alimento muchas veces por día, o en forma ad-libitum. Esto evitaría aumentos pronunciados del pH postprandial que favorecen la formación de cristales de estruvita, siendo además el sistema de alimentación más natural y acorde a las necesidades comportamentales del gato, y por lo tanto, el menos estresante. 

En cuanto a la ingesta hídrica, los gatos, por su origen ancestral desértico, son capaces de concentrar mucho la orina e ingerir un muy escaso volumen de agua diario. Sin dudas, el incremento en la ingesta hídrica es beneficioso en el tratamiento del FLUTD, cualquiera sea su causa. Muchos gatos prefieren beber agua de fuentes de recambio constante, que proveen agua fresca (directamente de la canilla, por ejemplo), en lugar de beber de un bebedero con agua estancada. Para fomentar una mayor ingesta hídrica, se recomienda cambiar diariamente el agua de los bebederos, ofrecer varios bebederos en distintos lugares de la vivienda y confeccionados con materiales diversos (cerámica o porcelana, vidrio, metal), y alejar el bebedero respecto al comedero, o bien suministrar el agua por medio de “bebederos fuente” que re circulan el agua. Muchos alimentos balanceados comerciales fomentan la ingesta hídrica por el agregado de sal a su formulación. 

También se puede ofrecer alimento húmedo que, además de aportar una mayor fuente de agua, suele resultar más palatable para el gato, constituyendo una fuente de enriquecimiento nutricional. 

Nutracéutico: existen algunos productos nutracéuticos, como la alfa-cazocepina, que tienen un efecto ansiolítico suave, demostrado en ensayos clínicos. Se comercializa como agregado a alimentos balanceados comerciales o bien en comprimidos. Otros nutracéuticos, como el triptófano o la L - teanina, aun cuando no han sido demostrados sus efectos beneficiosos en ensayos clínicos, pueden tener cierto efecto beneficioso en algunos pacientes. 

Prevención 

Es importante tener en cuenta que un adecuado desarrollo comportamental, el haber estado con la madre y hermanos el tiempo suficiente (al menos hasta las 6 o 7 semanas de vida, e idealmente hasta las 8 semanas) y una apropiada gestión de los recursos durante la crianza tienen efectos beneficiosos sobre el afrontamiento del estrés en los gatos. La manipulación suave, la estimulación apropiada y temprana y la socialización en la etapa sensible de la vida ejercen un efecto positivo sobre el desarrollo de los gatitos, especialmente sobre el desarrollo de su eje HHA. Por lo tanto, estas estrategias mejoran las capacidades de afrontamientos a los estresores, y disminuyen las posibilidades de que se estresen frecuentemente ante situaciones o estímulos habituales durante su vida juvenil y adulta. 

Agradecemos la colaboración para la publicación de este articulo a la Dra. Marina Snitcofsky - Veterinaria (UBA), MN 8066. Certificate Cat Friendly Veterinarian AAFP - Diplomada en Medicina Interna de Caninos y Felinos (UDLA) y en Etología Clínica (CLEVe) - Especialista en Etología y en Animales de Laboratorio (CPMV) - Especialista en Estadística para Cs. de la Salud (UBA) - Mag. en Psiconeuroinmunoendocrinología, Univ Favaloro - Mag. en Ciencia y Bienestar de Animales de Laboratorio (UAB) - Doctora en Cs Veterinarias, Area Neurociencias (UBA) Profesora Titular Área Bioestadística, Escuela de Veterinaria y Fac. Psicología y Psicopedagogía, USAL - Sede Pilar Profesora Titular Bioestadística en carreras de posgrado y cursos a distancia, Universidad ISalud. Tel cel: 011 - 15 - 5378 - 0803  -  marinaveterinaria@gmail.com - www.marinasnitcofsky.com.ar - Chat via Whatsapp: https://wa.me/5491153780803 

 

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